病例学习：手脚皮疹致腰痛，金黄色葡萄球菌转移性传播？

病例汇报

患者，女性，29岁。

因突然出现皮损并扩散，发热，肌痛，关节肿胀和关节活动范围减少就诊。

患者1个星期前腰痛，医生开了3天疗程的非甾体抗炎药(NSAID)，肌肉注射。

既往史：

既往体健，无不良生活习惯，无出国旅行史。

体格检查：

体温 38.5C，脉搏 120次/分，血压 110/80mmHg。

体重超重，体重指数BMI = 44。

可见水泡性病变(图1)，多位于躯干及四肢，包括手掌、脚掌(图2)，但嘴唇及口咽未见。左肘、腕和掌指关节不对称关节炎(图3)、右踝关节和第一跖趾关节不对称关节炎。以前肌肉注射的部位无法检测到。

图1.左腿皮肤水泡样病变

图2.左手掌和第三指有皮肤损伤

图3.左手掌指骨关节炎

实验室检查：

WBC：27.5 × 10^9 /L。

乳酸脱氢酶、转氨酶、碱性磷酸酶：升高

CRP：升高。

胸部X片：未发现肺部疾病。

心电图：正常。

进一步诊治、诊查：

鉴于临床表现，强烈怀疑是全身感染，在微生物学研究后，随后开始经验性抗生素治疗：头孢曲松2g/d，静滴。

急性病毒感染(肝炎、EB病毒、巨细胞病毒、带状疱疹和单纯病毒，包括艾滋病毒)血清学检测：均为阴性。

立克次体病和莱姆疏螺旋体病的血清学检测：均为阴性。

从血液和水疱吸出液中分离到一株甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin susceptible S. aureus，MSSA）。

核磁共振(NMR)、注射钆增强成像：硬膜外软包块，T2高强度信号，椎间盘异常(图4)。

An epidural soft extra-mass, highly intense to T2 signal nuclear magnetic resonance (NMR) imaging, brightly enhanced by gadolinium injection, was seen to adhere the spinal cord close to L5-S2 associated to a very beginning spondylodiscitis L5-S1 (Figure 4).

Figure 4:

Sagittal T2-weighted, gadolinium-enhanced NMR imaging demonstrates enhancing epidural collection ventrally compressing the thecal sac opposite the L5-S2 vertebrae.The L5-S1 disk space is partially obliterated and the bony end plates enhanced, reflecting discitis and osteomyelitis.

经食道超声心动图：射血分数正常，无心脏瓣膜病或心内膜炎的赘生物。

诊断：

金黄色葡萄球菌菌血症，播散到皮肤、骨骼和关节，腰骶部硬膜外。

治疗转归：very good

发热消失，在1周内皮损消失，但考虑到感染的扩散和硬膜外脓肿,抗生素治疗延长了6周。

期间，无神经学表现，关节炎症逐渐消退。

每2周进行NMR评估，直到硬膜外脓肿消退。

症状缓解后，受累关节的X片未显示破坏性改变。

深入学习

金黄色葡萄球菌菌血症是常见的，并在世界范围内不断增加，与高发病率和死亡率相关。

它通常与获得血流的局部感染病灶有关，但在约1/3的患者(特别是社区获得性病例)中，初始病灶不明显。

有症状的病例中，通常出现发热和严重的肌痛，并可发展为明显的感染性休克。

反之，导致心脏瓣膜或其他部位播种的低级别菌血症可能完全无症状。

转移性感染通常由深部血源性播散引起，(如心内膜炎、脓毒性关节炎、脾脓肿、椎间盘炎和皮肤/软组织)，

临床上也可能表现为明显的或隐匿的和完全无症状的,并可在疾病早期或几周后表现出来。

金黄色葡萄球菌菌血症的存在本身并不能确定感染源，因为金黄色葡萄球菌也是许多类似情况的病因，如骨髓炎、椎间盘炎、败血症和心内膜炎。

这个病人符合疾病控制中心(CDC)社区获得的定义：

MSSA在门诊被诊断，在过去的一年中无住院史或手术,无其他形式的医院机构护理,无留置导尿管或人工医疗装置。

皮肤的细菌感染是求医的原因，导致血液感染而扩散。

评估金黄色葡萄球菌菌血症患者的首要和最重要的步骤是确定感染的程度，因为这将决定治疗的性质。

32%的并发感染灶没有指导性体征和症状，10%的并发感染灶是在尸检时首次确诊的，因此建议对所有并发感染灶进行非常积极的排查。

合并感染灶的患者相关死亡率为29%。

并发感染灶的发生或高死亡率相关的因素：

• 在症状出现后延迟治疗超过48小时

• 社区获得

• 持续阳性血培养

• 持续发烧

• 先天性心脏病

• 存在异物或人工心脏瓣膜

• 免疫抑制等基础疾病

• 恶性肿瘤。

患者的BMI为44。肥胖还没有被证明是社区获得金黄色葡萄球菌菌血症的一个危险因素。

然而，最近的一项研究表明，肥胖和吸姻是菌血症患者死亡的一个重要危险因素。

腰痛可能是硬膜外脓肿的最初表现。

脊髓硬膜外脓肿是背部疼痛一种罕见但严重的原因。

典型的临床三联征包括背痛、发热和神经功能缺损，但并不总是存在。

临床表现通常是非特异性的，医生可以将背痛归因于其他更常见的感染性疾病(骨髓炎、脑膜炎、尿路感染)或非感染性疾病，如本例患者。

临床症状和体征是微妙的，模糊的，隐匿的。

为了在疾病的早期阶段做出正确的诊断，避免因延误或不适当的治疗而出现严重的并发症，我们需要有高度的认识。

细菌通过连续扩散(约1/3的病例)或血液传播(约1/2的病例)进入硬膜外腔;其余病例，未能确定感染源。

诱发因素包括脊柱手术、静脉用药、免疫抑制和硬膜外置管;然而，在多达1/3的病例中，没有危险因素存在。

由于很多易感条件允许皮肤菌群的侵袭，大约2/3的脊髓硬膜外脓肿病例是金黄色葡萄球菌导致。

同样，源自脊髓硬膜外的感染可以局部扩散或通过血液扩散到其他部位。

脊髓硬膜外脓肿患者，椎间盘炎和骨髓炎共存高达80%。

急性血源性非结核性椎体骨髓炎的发病率估计为每年百万之五。

核磁共振成像+钆增强和脊髓造影是首选的影像学方法，其诊断脊髓硬膜外脓肿的敏感性超过90%， 在感染的早期，当其他影像学方法仍然正常时尤其有用。

它显示了脓肿的纵向和椎旁延伸，可以帮助根据外观和图像的信号强度区分感染和癌症。

脊柱X线平片或CT可显示椎间盘狭窄和骨溶解，提示存在椎间盘炎和骨髓炎。

金黄色葡萄球菌菌血症患者可发展为继发性感染性关节炎，特别是如果有潜在的关节疾病，如风湿性关节炎。

受影响的关节依次为膝关节、髋关节、肘关节、肩关节和指间关节。

我们报道的患者没有进行关节穿刺术来评估化脓性关节炎，因此，关节炎的感染性病因也没有得到证实。

患者表现为多关节关节炎，而没有潜在的、不同的病因关节疾病，如类风湿关节炎。

在金黄色葡萄球菌感染期间，关节炎的诱发也可能是由两种协同作用触发的，即激活T淋巴细胞的超抗原和暴露于肽聚糖/荚膜多糖和游离细菌DNA(源于被破坏的细菌)协同触发巨噬细胞释放促炎细胞因子。

金黄色葡萄球菌菌血症合并转移性感染的患者需要及时静脉注射适当的抗生素，并应延长4至6周。

如果脊髓硬膜外脓肿患者出现神经功能障碍，手术是必须的。

否则，如果微生物原因被确定了，患者的临床状况得到密切监测，单纯抗生素治疗和密切随访是一个有价值的选择。

治疗开始后应密切监测神经功能、脓毒症体征和影像学表现。

入院到准确诊断之间，神经功能恶化可能导致较差的预后。

不能迅速识别和描述微生物的感染特征意味着最初的抗生素治疗通常是经验性的。

这可能导致治疗不当，这与住院总时间延长、患者死亡风险增加和治疗总成本增加有关，特别是对感染MRSA的患者。

治疗葡萄球菌感染的传统方法是给第一代头孢菌素(头孢唑林、头孢噻吩和头孢氨苄)，克林霉素、林可霉素和红霉素用于对MSSA感染(如皮肤和软组织感染)的门诊患者。

耐酶青霉素(氟氯西林和双氯西林)仍是治疗严重MSSA感染患者的首选抗生素，万古霉素则用于β内酰胺类药物过敏或MRSA。

然而，随着社区获得性MRSA的出现和流行率的增加，这些选择可能需要重新考虑。从临床的角度来看,考虑到MRSA感染延迟治疗相关的发病率和死亡率，有相当一部分因社区获得性金黄色葡萄球菌感染而住院的患者，具有耐甲氧西林菌株的情况，将覆盖MRSA纳入经验抗生素方案是谨慎的。

最近的一篇综述聚焦于管理金黄色葡萄球菌菌血症的关键临床决策背后证据，强调了两个关键原则;也就是说，必须尽快识别并清除所有感染灶；对于那些有持续菌血症或深部、无法清除病灶的患者需要长期的抗菌治疗。

最好的药物、剂量、给药方式和治疗时间仍然不确定，新出现的金黄色葡萄球菌菌株对新旧抗生素都有抗药性。

需要新的管理策略，快速识别病原体，包括使用技术早期识别金黄色葡萄球菌菌血症引起的并发症，以便给予适当的抗生素治疗,以及能够在对易感和耐药的金黄色葡萄球菌进行有效经验性治疗时，发现新药。

最后，临床医生再次提醒，金黄色葡萄球菌可导致健康的人群严重感染，危及生命。

参考文献：

1.Metastatic Spreading of Community Acquired Staphylococcus aureus Bacteraemia.doi:10.1155/2011/234018

2.刘军.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌血流感染：关注感染来源和去路.中华重症医学电子杂志.2019年5月第5卷第2期